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　　对于已有心血管疾病或存在高危风险的老年人来说，他汀类药物是目前心血管疾病预防的基础用药，但如果单独使用他汀，即使是加大剂量，有时候也很难使血脂控制达标，而且会带来更大的用药安全风险。

　　近年来，越来越多的研究证据表明，他汀联合其他降脂药的用药方式，是提升他汀用药安全性，增强降脂疗效的更好办法，在他汀类药物的诸多“搭档”中，依折麦布是最常见的，也是应用最广泛的联合用药之一，也是我在科普文章经常给大家推荐的他汀联合用药选择。

　　近日，一项发表在权威学术期刊JAHA上的新临床研究，通过随机对照临床试验研究，对70岁以上老年人到底是选择高强度他汀，还是选择中等强度他汀联合依折麦布的问题，进行了进一步的探索研究，该研究另辟蹊径，重点对比了两种用药方案在改善代谢和安全性方面的差异性，该研究进一步证明了，中等强度他汀+依折麦布联合，是比单独使用高强度他汀更具优势的降脂药物治疗方案。

　　在这项被称作SaveSAMS研究的研究中，共纳入了318名已有心血管疾病的老年患者，这些参与者的平均年龄为77岁，研究者将参与者平均分为两组，对照组组每日服用20mg的瑞舒伐他汀，而治疗组则选择5mg瑞舒伐他汀+10mg依折麦布作为降脂方案。

　　对比两种用药方案，联合用药组的参与者服用的是低剂量中等强度的瑞舒伐他汀，联合依折麦布的用药方案，相比高强度他汀组，瑞舒伐他汀抑制胆固醇合成，而依折麦布阻断小肠的胆固醇吸收，两者通过不同的作用机制发挥降脂作用，起到了相互协同的药物作用。

　　从理论上看，相比他汀单独剂量加倍带来大约6%的降脂幅度，他汀+依折麦布的组合用药，能够使血脂在他汀降脂基础上，进一步下降15%到20%左右，而且他汀用药剂量的降低，也会带来更好的用药安全性。而此次的研究，也都佐证了这些基础理论的可靠性，研究结果发现，联合用药方案相比单独使用高强度他汀，在4方面具有优势。

　　瑞舒伐他汀从20mg剂量减到5mg，再联合依折麦布，血脂真的能降下来吗？SaveSAMS研究的数据表明，在经过6个月治疗后，低密度脂蛋白降到1.8mmol/L以下的比例为79.3%，而高强度瑞舒伐他汀组的达标率为70.8%，如果以1.4mmol/L为降脂目标，联合用药组的达标率为42.7%，而单独用药组的达标率为35.7%。

　　上述两组数据都表明，虽然瑞舒伐他汀只用了5mg，但在依折麦布的协同作用下，其降脂幅度相比高强度他汀并没有下降，而且血脂控制达标率反而略有升高。

　　研究者还对比了两种用药方案降低非高密度脂蛋白效果的差异性。非高密度脂蛋白胆固醇是血液中“坏胆固醇”的总和，相比低密度脂蛋白更能预测心血管疾病风险。在降低非高密度脂蛋白胆固醇方面，联合用药组中的非高密度脂蛋白下降了近2.0mmol/L，而单独他汀用药组，非高密度脂蛋白仅下降了1.7mmol/L，两者之间存在显著差异性。

　　也就是说，联合用药组不但提升了低密度脂蛋白的控制达标率，同时还加强了血脂谱中甘油三酯等的控制，进一步降低了“心血管残余风险”。

　　他汀类药物，特别是高强度他汀长期使用，最怕带来的就是肌肉疼痛，乏力等肌肉不良反应，他汀类药物带来的相关肌肉症状，也是导致老年人停用他汀的主要原因之一。

　　此次发表的新研究数据表明，联合治疗组使用低剂量中等强度他汀，肌肉不良反应的发生率仅为0.7%，而高强度他汀组出现肌肉不良反应的比例则高达5.4%，联合用药方案将肌肉副作用的风险降低了约 88%！

　　这样的研究结果对70岁以上的老年群体意义重大。随着年龄的增长，老年人本身就是肌肉流失，出现肌少症的高风险人群。他汀类药物，特别是高强度他汀用药，对肌肉产生的影响，可能随着用药时间的延长而逐渐增强，通过联合用药，降低他汀的用药剂量，在保障降脂疗效的基础上，还能显著降低肌肉不良反应风险。

　　他汀类药物，特别是高强度他汀，还会带来血糖升高的风险，这一点也已经在多项大型临床研究中被进一步证实。

　　此次发布的研究结果显示，中等强度他汀联合依折麦布的用药方案，相比高强度他汀，对70岁以上老年人的血糖代谢也更加友好。在新发糖尿病比例方面，高强度他汀治疗组的发生率高达14.5%，而联合治疗组的发生率仅为5.1%。

　　这个获益，对于本身就处于血糖波动，或已有糖尿病的老年人来说，也是非常重要的，相比单独服用高强度他汀，中等剂量他汀+依折麦布无疑是更安心的选择。

　　脂蛋白a这个血脂指标，是近年来被广泛关注的心血管独立危险因素。虽然该指标通常受遗传因素影响更大，但他汀类药物强力抑制胆固醇合成时，也会导致脂蛋白a水平的代偿性升高。

　　研究显示，服用20mg瑞舒伐他汀的患者，其脂蛋白a水平出现了显著升高，而联合用药治疗组的患者，其脂蛋白a保持了相对稳定。

　　虽然他汀带来的脂蛋白a轻度升高，并不一定会直接加大心血管疾病风险，但对于本身已有心血管疾病的老年人来说，保持脂蛋白a水平稳定，也体现了联合用药方案在代谢调节方面的优势。

　　研究中发现的他汀联合依折麦布的4大优势，对于指导70岁以上老年人的降脂药物治疗选择有着重大的意义。

　　该研究的研究结果，也契合了国家心血管病专家委员会在2026年发布的《起始降胆固醇策略选择的中国专家共识》中的推荐，该共识也指出，中等强度他汀+依折麦布的组合，比高强度他汀单独使用更具优势，是更推荐的降脂药物治疗方案。

　　对于我们中国人群来说，对他汀的敏感性更高，高强度他汀带来的不良反应风险更大，因此，对于已有心血管疾病，或有高危风险的老年朋友们，在药物降脂策略方面，可以优先考虑中等强度他汀+依折麦布的组合，这个组合能够带来良好的降脂效果，同时在代谢保护和安全性方面也有显著优势。

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